刚确诊慢性病

不花钱。签约前多问一句，一分钟的事。

基本服务包按规定由医保付。个性化服务包的钱全部自己出，这种包还要向县级卫生健康部门备案

国务院办公厅 (2026). 关于加快建设分级诊疗体系的若干措施. gov.cn/zhengce/zhengceku/202604/content_…：「加强基层门诊付费与签约服务政策联动，基本服务包按规定纳入医保支付；个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。」

签约本身的价值在于有人长期跟着你这个病，不在于打包了多少项目。有人推销「升级包」时，先问三句：这是基本包还是个性化包，备没备案，一年多少钱。

不花钱。把随时喝水变成习惯。出汗多的日子还要再多喝一些，难在天天记着。

一项为期 5 年、随机分成两组的对照试验，对象是 199 名第一次得钙结石、又查不出原因的患者（也叫特发性钙结石）。一组每天至少喝 2 升水，另一组不做任何干预。5 年里复发的，多喝水那组 12/99（12.1%），不干预那组 27/100（27.0%），P=0.008。P 值越小，越说明两组的差别不是碰巧。平均隔多久复发：38.7±13.2 个月对 25.1±16.4 个月，P=0.016。一开始测的 24 小时尿量，结石患者明显低于没结石的人：男性是 1,057±238 mL 对 1,401±562 mL（P<0.0001），女性是 990±230 mL 对 1,239±440 mL（P<0.001）。NICE 指南 NG118 第 1.8.1 条建议，成人每天喝 2.5 到 3 升水，儿童青少年按年龄喝 1 到 2 升。水里加点鲜柠檬汁，别喝碳酸饮料，成人每天盐不超过 6 克。NICE 同一指南第 1.7.1 条建议，成人得过肾结石或输尿管结石的，考虑做一次结石成分分析。复发的、结石一半以上是草酸钙的，第 1.8.3 条建议考虑加枸橼酸钾。24 小时尿检 NICE 认为没找到证据，没有给出建议。欧洲泌尿外科学会（EAU）的结石指南写法不同：每个结石患者都要做可靠的结石成分分析。复发的人属于高危，要连续留两次 24 小时尿做专门的代谢检查。它给的一般预防目标是每天喝 2.5 到 3 升水，每天尿量 2 到 2.5 升

Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A (1996). Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. The Journal of Urology, 155(3), 839-843. doi.org/10.1016/s0022-5347(01)66321-3；National Institute for Health and Care Excellence (2019). Renal and ureteric stones: assessment and management. NICE guideline NG118，第 1.7.1、1.8.1、1.8.3 条. nice.org.uk/guidance/ng118/chapter/Recommenda…；European Association of Urology (2026). EAU Guidelines on Urolithiasis, Chapter 4 Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention（第 4.1、4.1.2 节，Table 4.5）. uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/m…（高危结石患者名单见同一指南 Table 3.3：uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/g…）

复发少了大约 55%，又不花钱，按本书算性价比的办法是本节性价比最高的一条。要盯的是 24 小时尿量，欧洲指南的目标是每天 2 到 2.5 升，不是看喝进去多少。出汗多的人、在高温环境里干活的人，得喝得更多。那项试验做的是第一次发作的特发性钙结石患者。结石成分不止一种，尿酸结石、感染性结石、胱氨酸结石各有各的对策。做一次结石成分分析，英国和欧洲指南都建议。复发过的人，欧洲指南还要求查 24 小时尿，再定要不要加药，英国指南认为这项检查证据不够。别为了防结石把钙戒掉，见第 6 节第 21 条。发作时腰腹绞痛得厉害要去医院，不是靠多喝水冲下去的。不疼的血尿另有要查的东西，见第 1 节第 27 条

别嘌醇每月几元到几十元。刚开始每几周查一次血尿酸来调药量，稳定之后每几个月查一次。头 3 到 6 个月还要同时吃一种预防发作的药。难在不疼的时候也得一直吃下去。

一项随机分成两组的对照试验，517 名过去 12 个月内发作过的成人。一组由护士主导，给患者讲清楚病是怎么回事，再按指标把尿酸调到达标。另一组照常找全科医生看。2 年时血尿酸降到 <360 µmol/L（6 mg/dL）的比例，95% 对 30%。达标的可能性是常规组的 3.18 倍（RR 3.18，95% CI 2.42–4.18，这个区间是数字的可信范围），P<0.0001。第 2 年的发作频率、痛风石、生活质量这几项次要指标，也都优于常规组。每多换来一年算上生活质量折算的寿命（质量调整生命年），花费 £5,066。同一试验还做了随访研究，438 人发了问卷，收回 82%。两组都自己报告了过去 12 个月的发作次数。达标组的中位数是 0 次（中间一半人落在 0–0 次）。常规组是 1 次（0–3），P<0.001。括号里的这个范围叫四分位距。仍在吃降尿酸药的比例，达标组是常规组的 1.19 倍（校正后 RR 1.19，1.09–1.30）。美国风湿病学会 2020 年痛风指南强烈推荐三种人启动降尿酸治疗：皮下长了痛风石的、影像检查看到痛风把骨头啃出缺损的、每年发作 ≥2 次的。发作过不止一次、但每年不到 2 次的，指南是有条件地建议吃，有条件的推荐要医生和病人商量着定。第一次发作的，有条件地不建议马上吃。例外是同时有 3 期及以上慢性肾病、血尿酸 >9 mg/dL 或者长过尿路结石，这几种有条件地建议吃。做法是持续监测血尿酸，照着结果调剂量直到达标，目标 <6 mg/dL。首选别嘌醇，3 期及以上慢性肾病的人也是首选它，起始剂量 ≤100 mg/日。启动时同时给抗炎的预防用药，至少吃 3 到 6 个月。同一指南还引用了一组病例观察。这些患者长期控制良好之后停了药，停药后血尿酸仍保持 <7 mg/dL。他们当中，5 年跟踪期内一次都没发作的只有 13%（27/211）。饮食方面，限酒或戒酒的人，血尿酸比不限的人低 1.6 mg/dL，一份啤酒使血尿酸升高 0.16 mg/dL。健康饮食、地中海饮食、DASH 饮食的效果更小。首选哪种降尿酸药有分歧。美国风湿病学会指南强烈推荐别嘌醇作为首选，理由是剂量用够时有效、耐受好、安全、便宜。它还有条件地建议：吃非布司他的人如果有心血管病史，或新出了心血管事件，有别的药可换就换掉。这条推荐和 FDA 给非布司他加的黑框警告一致。依据之一是 CARES 试验，6190 名合并心血管病的痛风病人随机吃非布司他或别嘌醇。非布司他组的全因死亡风险是别嘌醇组的 1.22 倍（HR 1.22，95% CI 1.01–1.47，高约 22%）。心血管死亡是 1.34 倍（1.03–1.73，高约 34%）。欧洲的 FAST 试验结论不同。它纳入 6128 名 60 岁以上、有心血管危险因素的病人，非布司他的主要心血管事件不比别嘌醇多（HR 0.85，0.70–1.03）。死亡人数是非布司他组 7.2%、别嘌醇组 8.6%。吃促进尿酸从肾排出的药的人，美国风湿病学会有条件地不建议碱化尿液，因为没有证据说明有效，证据确定性很低。它同时要求叮嘱这些人多喝水。已知有肾结石或 3 期及以上慢性肾病的人不该用这类药。同一指南写到，HLA-B\*5801 这个基因型在汉族、韩国、泰国血统的人里最常见，占 7.4%，非裔美国人 3.8%，白人和西班牙裔各 0.7%。亚裔和非裔美国人吃别嘌醇，发生别嘌醇超敏综合征的风险都是白人的 3 倍。指南有条件地建议这两类人用别嘌醇前先查 HLA-B\*5801，证据确定性很低

Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5；Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. doi.org/10.1093/rheumatology/kez333；FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760：「Strong recommendations included initiation of ULT for all patients with tophaceous gout, radiographic damage due to gout, or frequent gout flares」「For patients who have previously experienced >1 flare but have infrequent flares (<2/year), we conditionally recommend initiating ULT over no ULT」「For patients experiencing their first flare, we conditionally recommend against initiating ULT over no ULT」. doi.org/10.1002/acr.24180；White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895；Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0；中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020…

争议：用哪种药降尿酸，各国指南不一样。美国指南首选别嘌醇，有心血管病的人能换就别吃非布司他，但欧洲 FAST 试验没看到非布司他更危险。国内还能买到苯溴马隆，它是促进尿酸排出的药。中华医学会的指南（2019 版和 2024 更新版）对选药和碱化尿液单独给了推荐。吃苯溴马隆要不要加碳酸氢钠碱化尿液，美国指南认为没有证据，按医生的意见办，多喝水不能省。**汉族人用别嘌醇之前值得先查 HLA-B\*5801。它是一种天生的、管免疫反应的基因型号，查一次结果终身不变。带着这个基因的人，在汉族、韩国、泰国人里占 7.4%，白人和西班牙裔只有 0.7%。亚裔和非裔美国人用别嘌醇之后发生别嘌醇超敏综合征的风险是白人的 3 倍，这个病严重时皮肤会大面积剥脱，能要命。美国风湿病学会 2020 年痛风指南对这两类人建议，用药前可以考虑先查一下。刚开始降尿酸反而更容易诱发发作**，所以指南明确要求头 3 到 6 个月同时吃一种抗炎的预防药。「吃了降尿酸药反而更疼，所以停了」是这件事常见的失败方式。疼起来该做的是按医嘱加抗炎药，不是停降尿酸药。达标值各家写法不同：<6 mg/dL 约合 360 µmol/L，中国的化验单多用 µmol/L。体检查出尿酸高但从没发作过是另一回事，见第 6 节第 19 条。含糖饮料和酒见第 2 节第 7、19 条（不喝含糖饮料、少喝或不喝酒）。一顿吃下大量肉和海鲜、喝酒会诱发发作，见第 10 条（吃烧烤、聚餐时别一顿吃下大量肉和海鲜）

不花钱。吃烧烤、聚餐时少点肉串和海鲜，少喝酒。难在饭桌上管住自己。

一项研究在网上跟踪 633 名痛风病人 1 年，拿每个人发作前的两天和他自己没发作的两天比（病例交叉研究）。嘌呤是食物里的一种成分，在体内会变成尿酸。把两天吃进的嘌呤总量从少到多分成五档，和最少那档比，后四档发作的可能分别是 1.17、1.38、2.21、4.76 倍（OR，趋势 P<0.001）。只算动物来源的嘌呤，是 1.42、1.34、1.77、2.41 倍。只算植物来源的，是 1.12、0.99、1.32、1.39 倍。按性别、喝不喝酒、吃不吃利尿药、别嘌醇、消炎止痛药、秋水仙碱分开看，结果都一样。同一批研究者的另一项研究看了 724 名痛风病人发作前 24 小时喝的酒。和没喝的比，喝 1 杯以上到 2 杯的是 1.36 倍（95% CI 1.00–1.88，可信范围），2 杯以上到 4 杯的是 1.51 倍（1.09–2.09）。葡萄酒、啤酒、烈酒各自都和发作有关。没得过痛风的人看另一项跟踪研究：美国 47150 名男性跟踪 12 年，只记录、不分组。肉吃得最多的五分之一，比最少的五分之一得痛风的风险高约 41%（RR 1.41，1.07–1.86）。海鲜高约 51%（1.51，1.17–1.95）。奶制品吃得最多的反而低约 44%（0.56，0.42–0.74）。嘌呤多的蔬菜和蛋白质总量看不出关系。同一批人里，每天多喝一瓶 12 盎司（约 355 毫升）啤酒，风险高约 49%（1.49，1.32–1.70）。烈酒每天一杯高约 15%（1.15，1.04–1.28）。葡萄酒看不出统计上的差别（1.04，0.88–1.22）

Zhang Y, Chen C, Choi H, Chaisson C, Hunter D, Niu J, Neogi T (2012). Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Annals of the Rheumatic Diseases, 71(9), 1448-1453. doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201215；Neogi T, Chen C, Niu J, Chaisson C, Hunter DJ, Zhang Y (2014). Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet-based case-crossover study. The American Journal of Medicine, 127(4), 311-318. doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.12.019；Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093-1103. doi.org/10.1056/NEJMoa035700；Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet, 363(9417), 1277-1281. doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16000-5；Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR (2018). Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts. BMJ, 363, k3951. doi.org/10.1136/bmj.k3951

主要写给已经发作过的人。没得过痛风的人，吃什么对尿酸的影响比一般人想的小。美国 16760 名没有痛风的白人成年人里，饮食习惯能解释的血尿酸差别不超过 0.3%，常见的基因差别能解释 23.9%。所以身边有人吃烧烤喝啤酒吃出了痛风，饮食是诱因之一，体质占得更多。研究看的是吃下去的肉、海鲜和酒的量，不分烤不烤，凉菜海鲜配啤酒一样算。三项研究都只跟踪记录、不分组，发作时吃了什么是病人自己在网上报的，对象都是美国人，中国人的数据没找到。奶制品那个数也只是跟踪记录，没有试验证明多喝奶能防痛风。少吃不能代替降尿酸药，靠忌口降得有限，见第 9 条（确诊痛风就长期吃降尿酸药）。加工肉和酒按死亡率算的账见第 2 节第 18 条（少吃加工肉）和第 2 节第 19 条（少喝或不喝酒）

每半年去一次肝病科或感染科，抽血再做个 B 超，费用各地不同。要吃抗病毒药的，国家医保局说恩替卡韦集采后一年药费降到 100 多元。难在没感觉的时候也要按时去查，药也要一直吃下去。

上海一项随机分组试验，18816 名 35 到 59 岁的人，都感染了乙肝病毒或有慢性肝炎病史。筛查组每 6 个月受邀查一次甲胎蛋白和 B 超，对照组不筛查。甲胎蛋白是抽血查的一项指标，得了肝癌常会升高。筛查组死于肝癌 32 人，对照组 54 人。肝癌死亡率是每 10 万人 83.2 对 131.5。筛查组是对照组的 0.63 倍（95% CI 0.41–0.98，可信范围），低约 37%。筛查组查出的肝癌有 46.5% 做了切除手术，对照组只有 7.5%。台湾一项跟踪研究，3653 名 30 到 65 岁、表面抗原阳性的人，平均跟踪 11.4 年，只记录、不分组。入组时血里病毒越多，后来得肝癌的越多。病毒量每毫升低于 300 拷贝的，每 10 万人年有 108 例肝癌。每毫升 100 万拷贝以上的，有 1152 例。累计得肝癌的比例分别是 1.3% 和 14.9%。扣掉性别、年龄、抽烟、喝酒、转氨酶和肝硬化之后，病毒越多、肝癌越多的规律仍然成立。亚洲一项随机分组试验，651 名已有严重肝纤维化或肝硬化的慢性乙肝病人。一组吃拉米夫定，一组吃安慰剂，中位吃了 32.4 个月。肝癌是 3.9% 对 7.4%，风险约低一半（HR 0.49，P=0.047）。病情加重是 7.8% 对 17.7%（HR 0.45，低约 55%）。中华医学会 2022 年版指南写明，慢性乙肝病毒感染者每 6 个月做一次腹部 B 超和甲胎蛋白，筛查肝癌。高危的人至少每 3 到 6 个月一次。暂时不用吃药的携带者，血常规、肝功能、病毒指标、甲胎蛋白、B 超每 6 到 12 个月查一次。一旦够了用药条件，就马上开始治。血里查得到病毒的，年龄超过 30 岁就建议抗病毒治疗，不管转氨酶高不高。家里有人因乙肝得了肝硬化或肝癌的，也一样。指南推荐的口服药是恩替卡韦、替诺福韦这一类。指南写明，大多数人要长期吃药，停药后病毒反弹的比例高

Zhang BH, Yang BH, Tang ZY (2004). Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 130(7), 417-422. doi.org/10.1007/s00432-004-0552-0；Chen CJ, Yang HI, Su J, et al.; REVEAL-HBV Study Group (2006). Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA, 295(1), 65-73. doi.org/10.1001/jama.295.1.65；Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al.; Cirrhosis Asian Lamivudine Multicentre Study Group (2004). Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. New England Journal of Medicine, 351(15), 1521-1531. doi.org/10.1056/NEJMoa033364；中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会 (2022). 慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）. 中华肝脏病杂志, 30(12), 1309-1331. doi.org/10.3760/cma.j.cn501113-20221204-0…；同一指南的英文版：You H, Wang F, Li T, et al. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2022). Journal of Clinical and Translational Hepatology, 11(6), 1425-1442. doi.org/10.14218/JCTH.2023.00320；Wun YT, Dickinson JA (2003). Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002799. doi.org/10.1002/14651858.CD002799（反方）；Aghoram R, Cai P, Dickinson JA (2012). Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002799.pub2. doi.org/10.1002/14651858.CD002799.pub2（反方）；国家医疗保障局 (2025). 中国医保惠民生 积跬步、至长远（七）：医药集采规范化制度化常态化：「乙肝治疗一线用药恩替卡韦，过去患者吃一年的费用大约5000元……集采后恩替卡韦年费用降到100多元」. nhsa.gov.cn/art/2025/12/29/art_14_19172.html

争议：上海那项试验的结论有人不认。Cochrane 2003 年的综述按自己的算法重算了一遍。算出来肝癌死亡的差别不显著（OR 0.81，0.54–1.22）。2012 年的更新版说，这项试验偏倚风险高，几份报告给的数字对不上，下不了结论。所以「每半年查一次」靠的是这一项有争议的试验，加上各国指南。拉米夫定是老药，试验里 49% 的人出了耐药突变，现在指南推荐的是恩替卡韦这类。要不要吃药、能不能停，看病毒量、转氨酶、肝纤维化程度和家族史，由医生定。还没感染的人查两对半、打疫苗，见第 1 节第 14 条（查乙肝两对半）。丙肝是另一种病，见第 1 节第 45 条（丙肝抗体）。喝酒伤肝，见第 2 节第 19 条（少喝或不喝酒）。受益人主要是你自己。

留一次尿查尿白蛋白肌酐比，再抽血查肌酐，复诊时让医生一起开。难在肾没有不舒服的时候也要记着查。

中国 2018 到 2019 年的全国慢性病监测，176874 名成年人都验了血和尿。得慢性肾病的约 8.2%，折合约 8200 万人。其中 73.3% 还在早期的 1 到 2 期。知道自己有病的只有 10.0%。另一项调查在全国 45 家医院查了 9672 名 2 型糖尿病病人，31% 有慢性肾病。这 2997 人里，以前查过肾病的只有 27%。KDIGO 2024 年的肾病指南说，有风险的人要同时查尿白蛋白和肾小球滤过率（肾每分钟能滤多少血）。最优先查的是高血压、糖尿病和心血管病病人。美国糖尿病学会 2026 年的标准说，2 型糖尿病病人不管怎么治疗，都要至少每年查一次尿白蛋白肌酐比和估算的肾小球滤过率。1 型病程满 5 年的也一样。糖尿病合并高血压、尿白蛋白中度升高（30 到 299 mg/g）的，推荐用普利类或沙坦类降压药。查出来以后有药可用。一项随机分组试验收了 4304 名慢性肾病病人，肾小球滤过率在 25 到 75 之间，尿白蛋白肌酐比 200 到 5000。中位 2.4 年里，吃达格列净的一组有 9.2% 出了这几样事：肾功能掉一半以上、走到终末期肾病、死于肾病或心血管病。安慰剂组是 14.5%。HR 0.61（95% CI 0.51–0.72），低约 39%。死亡 4.7% 对 6.8%，HR 0.69（0.53–0.88），低约 31%。有没有糖尿病，效果差不多

Wang L, Xu X, Zhang M, et al. (2023). Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Internal Medicine, 183(4), 298-310. doi.org/10.1001/jamainternmed.2022.6817；Shi L, Xue Y, Yu X, et al. (2024). Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients With Type 2 Diabetes in China: Cross-Sectional Study. JMIR Public Health and Surveillance, 10, e54429. doi.org/10.2196/54429；Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2024). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 105(4S), S117-S314，Practice Point 1.1.1.1、1.1.1.2. doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018；美国糖尿病学会 (2026). 糖尿病诊疗标准 2026·第 11 章 慢性肾病与风险管理. Diabetes Care, 49(Suppl 1), S246-S260，推荐 11.1a、11.6a. doi.org/10.2337/dc26-S011；Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. (2020). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 383(15), 1436-1446. doi.org/10.1056/NEJMoa2024816

只给 B 级，因为「每年查一次」本身能不能让人少死，没有随机试验直接比过。少死的数字来自已经查出尿蛋白偏高、再吃药的人。收益量级因此凭判断定为中，没按死亡降幅套成大。一次结果偏高不算确诊，KDIGO 要求复查确认。高血压病人多久查一次，指南没写固定间隔，按医生说的来。吃什么药由医生定，别自己买。糖尿病要查的眼底和脚，见第 7 条（查一次眼底）。受益人主要是你自己。